[서식 1] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』참가신청서

관리번호

『2025  』참가신청서

신중년

정보

성    명

이  순  신

성    별

□ 남    □ 여

생년월일

1970. 01. 01.

연 락 처

010-8888-8888

이 메 일

shlee@naver.com

경력기간

28년

주    소

경북 구미시 구미대로 888-888 101동 1001호

신청

내용

□ 경력설계 컨설팅   □ 역량개발 컨설팅  □ 멘토-멘티 프로그램

□ 신산업 소그룹 활동  □ 취업-이직 관련 교육 프로그램

□ 신중년 정부 사업 등 일자리 매칭   □ 컨설팅직 전환 준비 지원

□ 창업(이직) 관련 준비 지원  □ 기타 (                        )

희망(가능)

근무지역

(중복선택가능)

□ 경산  □ 경주 □ 고령  □ 구미  □ 김천  □ 문경  □ 봉화  □ 상주  □ 성주

□ 안동  □ 영덕 □ 영양  □ 영주  □ 영천  □ 예천  □ 울진  □ 의성  □ 청도

□ 청송 □ 칠곡  □ 포항  □ 울릉도

관심

진로

□ 건설 관리  □ 경영·금융  □ 교육   □ 농축산  □ 돌봄·보건    □ 바리스타

□ 식품 가공  □ 운송        □ 전기   □ 제조    □ 판매 ‧ 마케팅  □ 조리

□ 청소 및 건물관리          □ 기타(                                    )

경력

사항

위와 같이 2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업 참가신청서를 제출하며, 지원 대상으로 선정 시 본 지원과 관련한 제반 자료 제출 및 증빙 등을 성실히 수행할 것을 확약합니다.

붙임 : 주민등록초본 1부, 개인 정보 수집·이용 동의서 1부, 자가진단체크리스트 1부. 끝.

2025년     월     일

	성 명	이 순 신	(서명)

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[붙임 1] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』개인정보 수집․이용 동의서

개인 정보 수집·이용 동의서

1. (개인정보의 수집 및 이용목적) 제공하신 정보는 경상북도 및 경북경산사학융합원 추진사업 자료로 활용되며, 향후 정부사업 발굴 및 다양한 기업지원 사업 기획에 활용될 예정입니다.

2. (개인정보 보유 및 이용기간) 사업 종료 이후 또는 처리 목적이 달성되어 개인정보가 필요하지 않은 경우 지체 없이 해당 개인정보는 파기합니다.

· 본인은 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 위 목적으로 다음의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.

· 본인은 수집 이용하려는 개인 정보 항목 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 (휴대전화), 이메일, 경력 사항, 이력 사항, 소속 기업 현황, 교육 희망 정보 등 정보 제공 및 활용을 동의합니다.

· 본인은 본 과제의 운영기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집 이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

· 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙 행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

· 본인은 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 사업 정보 제공에서 제외되거나 사업 참여가 불가할 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인 정보를 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[개인(기업) 정보 수집·이용 동의]

개인 정보의 수집 및 이용 제3자 제공 : ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[붙임 2] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』참가신청서

『2025  』

자가진단 체크리스트

1. 자격요건 부합 여부 확인하여 □ 예 □ 아니오 에 체크

2. 자격 요건 중 1개라도‘아니오’로 체크된 경우에는 신청대상에서 제외 처리

3. 진단 내용이 허위로 밝혀질 경우 선정취소, 지원금 환수 등의 조치를 취할 수 있음

자격요건

확인

1

경상북도에 거주지를 둔 만 40 ~ 64세 이하 신중년입니다.

□ 예

□ 아니오

2

현재 사업자 등록이 되어 있지 않습니다.

□ 예

□ 아니오

3

현재 취업 중이 아닙니다.

□ 예

□ 아니오

4

정부사업 및 지자체 유사사업에 참여하고 있지 않습니다.

□ 예

□ 아니오

5

모든 과정에 성실히 참여하겠습니다.

□ 예

□ 아니오

상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년     월     일

	성 명	이 순 신	(서명)

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[서식 2] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』신중년 이력서

『2025 』 신중년 이력서
3개월 이내에 촬영한 증명 사진 파일 첨부			성 명			(한글)						성별				남 □ 여 □
			생년월일									E-Mail
			연 락 처			휴대폰
			주 소
학력 사항	입학년월		졸업년월				학 교 명 및 전 공										비 고
성적 및 어학	구 분	학 부					대학원				구 분				점수∙급		취득년월일
		편입전		졸업학부			석사		박사
	평균평점										영 어
	평점만점										중국어
	특이사항										기타
병역 사항	구 분						군별		계급		복무기간						미필사유
	군필 □ 미필 □
보훈 장애	보훈대상 여부										장애 여부
	비대상 □ 대상 □										비장애 □ 장애( 등급) □
자격 면허	자 격 명				발행기관					취득일자				자격증 번호				비 고

수상 경력	종 별	기 관 명	수상일자	수상 내용		비 고
실무 경력	기 관 명	근무기간		직위	비고
해외 연수	국 가 명	연수기간	목적 및 주요 내용
사회 봉사 활동	봉사기관 및 단체	봉사활동기간	주요 활동 내용
위 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 서약합니다. 붙임 : [서식3] 자기소개서 및 [서식4] 경력기술서 (선택) 2025년 월 일 작성자 : (서명)
(사)경북경산산학융합원장 귀하

※ 해당 없는 항목은 ‘해당없음’으로 작성

※ 자기소개서 및 경력기술서는 선택사항

[서식 3] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』자기소개서(선택)

자 기 소 개 서

※ 총 3페이지 이내 자유양식으로 작성합니다.

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[서식 4] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』경력기술서(선택)

경 력 기 술 서

※ 총 3페이지 이내 자유양식으로 작성합니다.

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[서식 5] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』교육비 지원 신청서

『2025  』

교육비 지원 신청서

신중년

정보

성    명

이  순  신

성    별

□ 남    □ 여

생년월일

1970. 01. 01.

연 락 처

010-8888-8888

이 메 일

shlee@naver.com

경력기간

28년

주    소

경북 구미시 구미대로 888-888 101동 1001호

훈련기관

상호명

주소

프로그램

과정명

교육기간

0000.00.00. ~ 0000.00.00

교육비

원

붙임 : 교육커리큘럼 등 관련 서류 1부

위와 같이『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼』교육비를 신청합니다.

2025년     월     일

	성 명	이 순 신	(서명)

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[서식 6] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』멘토-멘티 프로그램 참가신청서

『2025  』

멘토-멘티 프로그램 참가신청서

신중년

정보

성    명

이  순  신

성    별

□ 남    □ 여

생년월일

1970. 01. 01.

연 락 처

010-8888-8888

이 메 일

shlee@naver.com

경력기간

28년

주    소

경북 구미시 구미대로 888-888 101동 1001호

신청내용

□ 이력서     □ 모의면접    □ 경력개발    □ 취/창업 정보 공유

□ 역량개발   □ 컨설팅직 전환 준비 지원

□ 창업(이직) 관련 준비 지원  □ 기타 (                        )

희망진로

□ 건설 관리  □ 경영·금융  □ 교육   □ 농축산  □ 돌봄·보건    □ 바리스타

□ 식품 가공  □ 운송        □ 전기   □ 제조    □ 판매 ‧ 마케팅  □ 조리

□ 청소 및 건물관리          □ 기타(                                    )

자격사항

희망멘토

소속

직위

성명

연락처

위와 같이『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼』멘토-멘티 프로그램 참가신청서를 제출하며, 지원 대상으로 선정 시 본 지원과 관련한 제반 자료 제출 등을 성실히 수행 할 것을 확약합니다.

2025년     월     일

	성 명	이 순 신	(서명)

(사)경북경산산학융합원장 귀하

[서식 7] 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』신산업 관련 소그룹 지원 신청서

『2025  』

「신산업 관련 소그룹」지원 신청서

소그룹명
소그룹 활동 주제 또는 아이템
소그룹 구성원 수		※ 최소 5인이상으로 구성
소그룹대표자	성 명		소 속
	생년월일		연락처	(휴대전화) - -
				(e-mail) @
	주 소
신산업 관련 소그룹 활동 계획
소그룹 활동비 사용계획
위와 같이 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼』 신산업 관련 소그룹 활동 참가신청서를 제출하며, 지원 대상으로 선정 시 본 지원과 관련한 제반 자료 제출 등을 성실히 수행 할 것을 확약합니다. 2025년 월 일 ※ 붙임 : [붙임8] 소그룹 구성원 명단 1부 신산업 관련 소그룹 대표 : (서명)
(사)경북경산산학융합원장 귀하

[붙임8]『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』신산업 관련 소그룹 구성원명단

『2025  』

신산업 관련 소그룹 구성원 명단

No	이 름	생년월일	연락처(H.P.)	비고
1	000	00.00.00	000-0000-0000	대표
2	000	00.00.00	000-0000-0000
3	000	00.00.00	000-0000-0000
4	000	00.00.00	000-0000-0000
5	000	00.00.00	000-0000-0000
…

[서식 9]『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼 사업』창업(이직) 관련 지원 신청서

『2025  』

창업(이직)관련 지원 신청서

성명

생년월일

연락처

이메일

주소

(등본기준)

지원분야

□ 시제품 재료비 지원         □  CI, BI 등 제작 지원비

지원필요성

지원범위

활용계획

예상

소요비용

항목	딘가	수량	금액(천원)
			0
			0
합계	0	0	0

위와 같이 『2025 경북 신중년 성장+ 플랫폼』창업(이직) 관련 지원 신청서를 제출하며, 지원 대상으로 선정 시 본 지원과 관련한 제반 자료 제출 등을 성실히 수행할 것을 확약합니다. 2025년 월 일
		성 명		(인)
(사)경북경산산학융합원장 귀하